Família de tumores de Ewing: Sarcoma de Ewing r tumores Neuroectodérmicos Primitivos Periféricos (ASKIN)

A família de Tumores de Ewing compreende um espectro de neoplasias de células neuroectodérmicas primitivas, que são células embrionárias que migram da crista neural. Esses tumores acometem primariamente osso e tecido mole. Dependendo do grau de diferenciação neural, são denominados Sarcoma de Ewing, quando é um tumor indiferenciado, ou Tumor Neuroectodérmico Primitivo Periférico (PPNET), quando apresenta características de diferenciação neural. PPNET na parede torácica é referido como tumor de Askin.

Originalmente, se pensava que estes tumores fossem diferentes, mas atualmente são conhecidas características biológicas que indicam um mesmo tumor. Ambos compartilham a mesma anormalidade citogenética, sendo que a translocação dos cromossomas 11;22, ou menos comumente 21;22, ocorre em cerca de 90% dos casos. O novo arranjo genômico específico é decorrente da fusão de EWS/FLI-1 e pode ser detectado por hibridação in situ por imunofluorescência (FISH) e reação em cadeia de polimerase por transcriptase reversa (RTPCR). Sua característica antigênica comum é a expressão na superfície da célula de uma molécula de adesão, a glicoproteína MIC2, que pode ser detectada por um número de anticorpos monoclonais. O diagnóstico é mais frequente na segunda década de vida (64%), seguido da primeira década de vida (27%), sendo que 9% podem ocorrer na terceira década de vida.

A localização mais comum é nos ossos, sendo 80% Sarcoma de Ewing e 20% PPNET. Na família de Sarcoma de Ewing, os ossos longos e chatos são igualmente acometidos. Sarcoma de Ewing e PPNET podem ocorrer em quase todos os ossos do corpo, sendo que em ordem de frequência observados em ossos pélvicos, seguidos de fêmur, tibia e úmero. Tumores indiferenciados que ocorrem em tecido mole são denominados Sarcoma de Ewing extra-ósseo e tumores de tecido mole com características neurais são denominados PPNET. O Tumor Neuroectodérmico Primitivo Periférico da área toracopulmonar é frequentemente denominado tumor de Askin. Dados de 18 estudos dos EUA, Europa e Japão, que incluiram 1505 pacientes, mostraram a seguinte distribuição: Sarcoma de Ewing do osso (87%), Sarcoma de Ewing extra-ósseo (8%), PPNET ósseo e extra-ósseo (5%).

Causa
A causa é desconhecida. Não parece ser hereditária. São tumores extremamente raros em negros e asiáticos.

Patologia
Os tumores de Ewing correspondem a tumores de células pequenas, redondas e azuis. Devem ser diferenciados de outros tumores que apresentam as mesmas características morfológicas, como neuroblastoma, rabdomiossarcoma e linfoma. Para tal são necessários estudos de imunohistoquímica, citogenética e biologia molecular.

Apresentação Clínica
Dor ou edema no sítio primário do tumor são os sinais de apresentação mais comuns. Em cerca de 25% dos pacientes ocorrem também sintomas sistêmicos como febre e perda de peso. Estes sintomas podem, frequentemente, levar à confusão diagnóstica com osteomielite. Os sintomas podem durar meses antes que o paciente procure atenção médica em até 50% dos casos. Cerca de 25% dos pacientes se apresentam com metástases ao diagnóstico, que podem ocorrer em pulmão, osso e medula óssea.

Aspecto Radiológico
Pela radiografia simples podem-se observar lesões líticas ou mistas- lítica e esclerótica, com o aspecto característico de “casca de cebola”. Sarcoma de Ewing-PPNET de tecido mole ocorre frequentemente próximo a ossos e pode ser difícil diferenciar de tumores ósseos primários. Em tumores da parede torácica, as costelas podem ser o sítio primário ou podem ser secundariamente envolvidas com grandes massas.

Tratamento
O tratamento de Sarcoma de Ewing e PPNET requer erradicação do tumor no local primário, com cirurgia e radioterapia; em sítios metastáticos ou micrometastáticos, com quimioterapia. Quase todos os doentes apresentam doença micrometastática (que não pode ser detectada pelos métodos habituais) ao diagnóstico. Logo, o tratamento de Sarcoma de Ewing e PPNET requer quimioterapia seguida de cirurgia ou radioterapia. Ainda não está estabelecida qual é a melhor forma de controle local: cirurgia ou radioterapia. Para obter-se um resultado ótimo é necessária a combinação racional das modalidades de tratamento.

Fatores prognósticos adversos incluem presença de metástases ao diagnóstico, localização em ossos pélvicos, tumores grandes >100 ml ou >8 cm em diâmetro e idade superior a 17 anos. Fatores prognósticos positivos incluem boa resposta clínica e patológica (>90% necrose tumoral) à quimioterapia.

Um “Intergroup Study Group” para Sarcoma de Ewing mostrou que a combinação de quimioterapia com VADRC alternada com IE foi superior, com Sobrevida Livre de Doenças (SLD) de 69% em 3 anos. Entretanto, pacientes com tumores metastáticos continuam a ter prognóstico mais reservado, com 20% de SLD em 4 anos.

O acompanhamento a longo prazo evidenciou que 10 a 30% dos pacientes desenvolvem um segundo tumor em área irradiada.

PPNET da Parede Torácica – Tumor de Askin
Constitui-se em um tumor raro que surge em tecidos moles da parede torácica. É predominantemente observado em crianças e adultos jovens. O sintoma inicial mais comum é massa em parede torácica dolorosa ou indolor. Outros sintomas são dor no ombro, dispnéia, tosse, perda de peso e febre. Em 10% dos casos a doença é metastática ao diagnóstico.

Imagens
O Tumor de Askin geralmente é demonstrado como massas extra-pulmonares com ou sem destruição de costelas, frequentemente associadas com derrame pleural. Na tomografia computadorizada, observa-se uma massa em parede com extensão intratorácica, sendo que a lesão é geralmente heterogênea, devido à hemorragia e necrose.

Tratamento
O tratamento inclui quimioterapia, seguida de cirurgia para ressecção do tumor, ou radioterapia individualizada para cada caso. A taxa de sobrevida varia entre os estudos, mas são tumores localmente agressivos com prognóstico reservado, geralmente com resultado terapêutico pobre.

Dra Sima Ferman
Chefe da Seção de Oncologia Pediátrica
Hospital do Câncer I / INCA

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